Догоспитальный этап:

Ежегодно 900 000 людей в Соединенных Штатах заболевают острым инфарктом миокарда (ИМ). Из них, приблизительно 225 000 умирают, включая 125 000, тех кто умирает до получения медицинской помощи. Большинство этих смертных случаев - от аритмии. Вследствии того, что раннее восстановление кровотока у пациентов с ИМ улучшает сократительную функцию левого желудочка и выживание, необходимо приложить все усилия, чтобы минимизировать задержку в получении медицинской помощи на догоспитальном этапе. Для этого необходимо быстро диагностировать ИМ и начать лечебные мероприятия. В отношении пациентов с болью в груди, система скорой помощи должна действовать безотлагательно.

      Действия скорой помощи по диагностике и лечению

Когда СМП прибывает к пациенту с подозреваемым острым ИМ , пациент должен получить помощь как можно быстрее, потому что польза от реперфузии (восстановления кровотока) самая большая, если терапия начата рано. Первичная оценка пациента идеально должна быть выполнена в пределах 10 минут с момента прибытия СМП; однозначно не более чем 20 минут должны истечь прежде, чем будет сделана оценка. По прибытию СМП пациент с подозрением на острым ИМ должен немедленно получить: (1) кислород через носовые катетеры; (2) нитроглицерин под язык (если систолическое АД не меньше чем 90 mm Hg или ЧСС - в пределах 50-100 ударов в минуту ); (3) адекватное обезболивание (наркотическими аналгетиками); (4) аспирин, от 160 до 325 mg внутрь. Должна быть снята ЭКГ в 12 отведениях. Повышение ST сегмента (1 mV или больше) в смежных отведениях, часто указывает на тромботическую окклюзию коронарной артерии и делает пациента кандидатом на немедленную реперфузионную терапию (тромбо-фибринолизис или первичную коронарную ангиопластику (PTCA). При клинических признаках инфаркта миокарда блокада левой ножки пучка Гиса эквивалентна подъему сегмента ST. Напротив, пациент без повышения сегмента ST не должен получать тромболитическую терапию. Польза первичной коронарной ангиопластики у этих пациентов остается сомнительной. 
По сравнению с стандартной медицинской терапией, тромболитическая терапия позволяет существенно сократить 35-дневную смертности среди пациентов с острым ИМ и повышением сегмента ST, позволяет избежать 21 смертного случая на каждую 1000 пролеченных пациентов. Имеется мощное влияние фактора времени на смертность, в зависимости от начала введения тромболитиков. Самая большая польза происходит, когда тромболитик введен в пределах 6 часов с начала признаков ИМ, хотя имеется определенная польза, если тромболитическая терапия начата в пределах 12 часов. Сравните: 35 жизней из 1000 пролеченных пациентов можно спасти, если тромболизис начат в пределах первого часа с начала ИМ, и 16 жизней из 1000 пролеченных пациентов можно спасти, когда тромболизис начат от 7 до 12 часов после начала ИМ. Тромболизис приносит пользу пациенту независимо от возраста и пола и наличия сопутствующих заболеваний типа диабета, хотя степень пользы разная у разных групп пациентов. Риск мозгового кровоизлияния обычно имеется в первый день тромболитической терапии. Признаки указывающие на повышенный риск кровоизлияния в мозг включают: возраст больного более чем 65 лет, вес тела меньше чем 70 кг, системная артериальная гипертония, и использование в качестве тромболитика тканевого активатора плазминогена (TPA). 
Первичная коронарная ангиопластика может быть выполнена как альтернатива тромболитической терапии, при условии, что это может быть выполнено квалифицированным и опытным персоналом в соответственно оснащенной лаборатории. Если по результатам экстренной КАГ необходимо АКШ, или неудачно выполнена ЧТКА возможно проведение АКШ.
Однозначно, что пациент с подозреваемым острым ИМ должен быть госпитализирован. 

                    Госпитальный этап, первые 24 Часа

После госпитализации пациент с острым ИМ должен быть под мониторным наблюдением. Диагноз ИМ подтверждается серийной ЭКГ, и изменением уровня маркеров некроза миоцитов, типа КФК или специфических сердечных тропонинов Т и И. Пациент должен находиться под мониторным наблюдением, потому что наиболее часто смертельные случаи происходят в первые 24 часа. Физическая активность пациента должна быть ограничена, по крайней мере 12 часов. Боль и беспокойство должны быть минимизированы с помощью соответствующей анальгезии. Хотя профилактическое использование антиаритмических агентов в первые 24 часах госпитализации не рекомендуется, атропин, лидокаин, чрезкожный и трансвенозный электрокардиостимулятор, дефибриллятор и адреналин должны быть немедленно доступны. 
Пациенты, с крупноочаговым передним инфарктом миокарда и те кто по данным эхокардиографии имеют тромбы в полости левого желудочка, относятся к группе риска по эмболии. По некоторым данным этот риск может быть уменьшен ранним назначением внутривенной пролонгированной инфузии гепарина. Для пациентов не имеющих большой передний инфаркт миокарда или тромбов в полости левого желудочка и тех кто не получал тромболитическую терапию, имеется мало данных относительно пользы назначения гепарина помимо традиционной терапии (включающей: аспирин, бета-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента). Для пациентов получивших тромболитическую терапию, рекомендации для последующего назначения гепарина основаны на большом практическом опыте и зависят от определенного тромболитического агента. Имеются ограниченные свидетельства, что гепарин (данный внутривенно или подкожно) даст пользу пациента, который получил фибринолитический препарат типа стрептокиназы, урокиназы. Когда вводится TPA (тканевой активатор плазминогена - альтеплаза), в/венный гепарин увеличивает вероятность проходимости в инфаркт зависимой артерии (это оценивается ангиографически), но это не обязательно ведет к лучшему клиническому результату. Однако по данным многоцентрового исследования (GUSTO), считается целесообразно назначить гепарин внутривенно по крайней мере 48 часов после введения альтеплазы (тканевого активатора фибриногена). Однозначно рекомендовано назначение внутривенно высоких доз гепарина после выполнения первичной коронарной ангиопластики. Первоначально данный СМП аспирин, должен быть продолжен 160-325 мг/ сутки. 
Несмотря на отсутствие категорических данных, пациентам с острым ИМ, без гипотензии, брадикардии, или чрезмерной тахикардии разумно назначать внутривенно нитроглицерин от 24 до 48 часов после госпитализации. Определенное опасение возникает на догоспитальном этапе относительно сублингвального применения нитроглицерина у пациентов с ИМ из-за неспособности к тированию дозы, что может привести к острым нарушениям гемодинамики, однако внутривенное введение нитроглицерина может быть успешно оттитровано при частом измерении АД и мониторном контроле. Нитроглицерин не должен использоваться как заменитель наркотических анальгетиков, которые часто требуются пациентам с острым ИМ. 
Пациент с развивающимся острым ИМ должен получить раннюю внутривенную терапию бета-адреноблокаторами с последующим назначением бета-блокаторов перорально, при условии, что не имеется никаких противопоказаний. Терапия бета-блокаторами должна начаться независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия, потому что серии проведенных исследований как в дотромболитическую ,так и в тромболитическую эру показали, что бета-адреноблокаторы снижают осложнения и смертность. Назначение блокаторов кальциевых каналов не уменьшает смертность у пациентов с острым ИМ, и даже в некоторых случаях увеличивают смертность. Назначение дилтиазема у пациентов с мелкоочаговым ИМ, без легочной гипертензии может вести к снижению количества ишемических эпизодов, но непосредственного влияния на смертность нет. Нифедипин же, вообще противопоказан пациентам с ИМ, ввиду увеличения смертности.
У пациентов с развивающимся ИМ, с элевацией сегмента ST или блокадой левой ножки пучка Гиса, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента должны быть применены в пределах часов госпитализации, при условии, что пациент не имеет гипотонии или противопоказаний к ним. Впоследствии, ингибиторы АПФ должны быть продолжены у пациентов с фракцией выброса меньше чем 40 % или с клиническими признаками сердечной недостаточности. У пациентов без осложнений и без свидетельств явной или бессимптомной левожелудочковой дисфункции ингибиторы АПФ отменяют к 6 неделе. 

                            После первых 24 часов

После первого дня в больнице, пациент с острым ИМ продолжает получать аспирин от 160 до 325 mg/день в сочетании с бета-блокаторами; АПФ ингибиторы должны назначаться по крайней мере 6 недель. Инфузия нитроглицерина проводится внутривенно от 24 до 48 часов. Для компенсации дефицита магния назначается магния сульфат в течении 24 часов. Для пациентов, получивших альтеплазу внутривенная инфузия гепарина проводится дополнительно 48 часов. 
Пациенты с эпизодами стенокардии, которые могут появится после ИМ, независимо от того, получили ли они тромболитическую терапию или нет, должны подвергнуться коронароангиографии, с последующим рассмотрением возможности проведения коронарной ангиопластики или хирургической реваскуляризации. Имеется значительный опыт в использовании коронароангиографии и катетерных вмешательств среди оставшихся в живых пациентов неосложненного ИМ с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Некоторые практикующие врачи рутинно проводят коронароангиографию и коронарную ангиопластику в течении дней после развития ИМ фактически у всех пациентов, однако рекомендуется избирательный подход в проведении коронароангиографии и последующей реваскуляризации (коронарная ангиопластика или АКШ). Эти вмешательства рекомендуют выполнять у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ и эпизодами стенокардии.
Течение ИМ: неосложненное 10-20%, осложненное 80-90% (сердечные аритмии составляют 75-95% всех случаев осложнений, левожелудочковая недостаточность с отеком легких 60%, кардиогенный шок 10%, разрывы свободной стенки, перегородки, папиллярной мышцы 4-8%,тромбоэмболии 15-40%)
В течение госпитализации у пациентов с острым ИМ необходимо быстро распознавать осложнения. Если пациента беспокоит постоянная боль в груди из-за перикардита, необходимо назначать высокие дозы аспирина (650 mg каждые от 4-6 часов). Если загрудинные боли рецидивируют из-за миокардиальной ишемии необходимо назначать внутривенно нитроглицерин, аналгетики, антитромботические препараты (аспирин, гепарин), при это рассматривается возможность коронароангиографии с последующей реваскуляризацией. Пациент с сердечной недостаточностью должен получать диуретики (обычно в/венно фуросемид) и препараты уменьшающие преднагрузку. Пациентам с кардиогенным шоком считается целесообразным проведение внутриаортальной контрпульсации с последующим проведением коронароангиографии и возможной коронарной ангиопластики или АКШ. У пациентов с инфарктом правого желудочка необходима инфузия значительных объемов физ. раствора для ликвидации относительной гиповолемии, и если при этом сохраняется гипотензия, назначаются инотропные агенты.
У пациентов с ИМ, появление мерцательной аритмии - частое проявление обширной левожелудочковой дисфункции. Если возникновение мерцательной аритмии нарушает гемодинамику или вызывает приступ стенокардии имеется прямое показание к проведению кардиоверсии. Если этих проявлений нет, обычно назначают бета-блокаторы или препараты дигиталиса, для замедления желудочковых сокращений. При фибрилляции желудочков необходимо проведение немедленной дефибрилляции, то же самое применяется при эпизодах мономорфной желудочковой тахикардии, вызывающих приступ стенокардии, отек легких или гипотонию. Если мономорфная желудочковая тахикардия не сопровождается приступом стенокардии, отеком легких или гипотонией вводят внутривенно лидокаин, прокаинамид или амиодарон.
Пациент с ИМ и симптоматической синусовой брадикардией или А-В блоком 1 степени должен получить атропин. Временная электрокардиостимуляция должна быть выполнена у пациентов (1) синусовая брадикардия устойчивая к медикаментозной терапии, (2) А-В блокада 2 степени Мобитц 2 типа, (3) А-В блокада 3 степени (полная), (4) Блокада обеих ветвей пучка Гиса, (5) недавно появившаяся блокада какой либо ножки пучка Гиса и (6) блокада правой или левой ножки пучка Гиса в сочетании с А-В блокадой 1 степени.
Немедленное хирургическое вмешательство (АКШ) необходимо у пациентов: (1) неудачная коронарная ангиопластика с неустойчивой гемодинамикой и рецидивирующей загрудинной болью; (2) постоянный или рецидивирующая ангинозная боль невосприимчивая к медикаментозной терапии, у тех у кого невозможно выполнить коронарную ангиопластику (вследствии анатомических особенностей); (3) кардиогенный шок с коронарной анатомией не подходящей для проведения коронарной ангиопластики; (4) разрывы миокарда (дефекты перегородок), отрыв папиллярных мышц, приводящие к выраженному отеку легких, гипотензии.

                    Подготовка к выписке из больницы

Перед выпиской из больницы или вскоре после выписки, пациент с недавним ИМ должен подвергнуться стандартному стресс-тесту (ВЭМ или тредмил) , начиная с 4-7 дня (при неосложненном ИМ) или на 10-14 день. Это проводят для (1), оценка функциональной способности пациента и способности справляться с домашними задачами и работой, (2) оценивают эффективность медицинского режима пациента, (3) оценка потенциального риска последующего инфаркта миокарда. Ценность проведения радионуклидного или эхокардиографического исследования во время стресс-теста сомнительна. Хотя маркеры электрической нестабильности типа наличия поздних потенциалов на усредненной ЭКГ связаны с повышенным риском внезапной смерти, их прогностическая ценность - низкая, однако при их наличии все-же должна проводиться соответствующая терапия (амиодарон). Перед выпиской из больницы у всех пациентов должен быть проверен уровень холестерина, липидный спектр и уровень магния в сыворотке крови.
Долгосрочное ведение пациентов перенесших инфаркт миокарда
В течение неопределенного периода после ИМ, пациент должен продолжать получать аспирин, бета-блокаторы, и в некоторых случаях ингибиторы АПФ. Пациент должен быть проинструктирован, как достичь идеального веса, быть информирован относительно гипохолестериновой диеты. При сохранении высокого уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности назначаются соответсвующие препараты (чаще вастатины). Курение необходимо прекратить. Наконец пациент должен по крайней мере три раза в неделю по 20 минут проводить физические упражнения (или быструю ходьбу).
 
 
 

                            ЗДОРОВЫЙ  ОБРАЗ  ЖИЗНИ 

                                 1. ЗДОРОВОЕ СЕРДЦЕ 

   Ишемическая болезнь сердца - так ли это неизбежно? Сто лет назад ее практически не было. Теперь же эта болезнь и инсульты, тесно с нею связанные, являются причиной примерно половины всех смертных случаев в США. И трагедия в том, что около 45 % ее жертв моложе 65 лет. Другими словами, каждый год десятки тысяч людей умирают, не дожив до пенсионного возраста. 
Можно представить негодование в обществе, если бы люди стали гибнуть десятками тысяч от какой-нибудь инфекционной болезни. Начались бы лихорадочные поиски лекарства или вакцины. Беда в том, что вакцины от ишемической болезни сердца нет и быть не может. Врачи не в состоянии предотвратить ее. И только вы сами можете это сделать. 
Предотвратить ишемическую болезнь сердца и инсульты можно профилактикой атеросклероза. Атеросклероз, который постепенно поражает артерии, вошел в жизнь человека вместе с вытеснением натуральной пищи жирными и сильно переработанными пищевыми продуктами, вошел вместе с автомобилями, сигаретами и стрессами. Атеросклероз может развиваться с детства - в артериях начинают появляться жировые прослойки. На стенках артерий с возрастом образуется толстый слой отложений. Эти отложения могут совсем перекрыть коронарные артерии, поставляющие кровь миокарду, самой сердечной мышце. Часть мышцы отмирает - вот вам, пожалуйста. и инфаркт миокарда. Если нарушается подача крови в мозг, наступает мозговой инсульт. Атеросклероз подрывает наше здоровье еще до того, как события примут столь драматический оборот. Ограничивая приток крови к конечностям, мозгу и другим жизненно важным органам, он может быть причиной преждевременного старения - мы выглядим старше своих лет, раньше времени стареем душой и телом. 
Ученые знают, в чем причины атеросклероза и что можно изменить в привычной жизни, чтобы предотвратить болезнь. Уже тысячи американцев предприняли необходимые шаги, чтобы сохранить свои артерии чистыми и здоровыми. Надо сказать, что за последние годы столько людей потянулись к здоровому образу жизни, что смертность от инфаркта миокарда пошла на убыль. 
Насколько велик риск заболевания лично у вас? Точно мы вам сказать не можем, но вы должны знать, из чего он складывается. Естественной. защитой от ишемической болезни сердца в какой-то мере обладают до наступления климакса женщины. Что касается мужчин, то опасности в возрасте до 60 лет подвергается каждый пятый. 
Лично для вас опасность может складываться из нескольких «факторов риска», а всего их шесть. Как известно, три из них создают непосредственную угрозу - это высокий уровень холестерина, высокое артериальное давление и курение. Каждый фактор риска увеличивает вероятность болезни в 2-3 раза. Наличие сразу двух или трех факторов резко усугубляет опасность - болезнь как бы начинает получать свою зловещую прибыль в виде сложных процентов. Существенно повышают вероятность заболевания еще три фактора: недостаток движения, избыточная масса тела и стресс.

                           ХОЛЕСТЕРИН В чем его вред ?

    В научных кругах преобладает мнение, что высокий уровень холестерина в крови непосредственно способствует закупориванию артерий и тем самым ведет к инфарктам миокарда и инсультам. Среди жителей тех стран, где в среднем содержание холестерина в крови невелико, ишемическая болезнь сердца встречается редко. А вот в одном из районов Финляндии, где отмечается самый высокий уровень холестерина, частота инфаркта миокарда самая большая в мире. 
У многих (из-за наследственности, ожирения или неправильного питания) уровень холестерина в крови опасно высок. 
Поинтересуйтесь у врача, какой у вас уровень холестерина и, если он у вас выше 5,2 ммоль/л, сделайте все, чтобы он стал ниже. В идеале содержание холестерина в крови должно быть в пределах от 4 до 4,5 ммоль/л. 

                      Откуда берется холестерин в крови 

Нашу кровь снабжает холестерином пища двух видов: уже содержащая холестерин и та, в которую входят «насыщенные» жиры, - это в основном жиры животного происхождения. Образованию в крови высокого уровня холестерина способствуют четыре группы пищевых продуктов: 
содержание холестерина очень велико в яичных желтках и субпродуктах (печени, почках); 
очень много насыщенных жиров и очень много холестерина в говядине, баранине, свинине и мясных полу- фабрикатах; 
много насыщенных жиров во всех молочных продуктах, кроме обезжиренных, в частности, много молочного жира в сливках и сметане. 
Кокосовое масло, пальмовое масло и продукты, в которые входят растительные масла, подвергшиеся отверждению или гидрогенизации, содержат много насыщенных жиров. 
                                                  Что же делать ?
Вообще-то не ставьте своей целью провести перемены в питании так быстро. Ведь если нездоровые привычки складываются в течение всей жизни, то можно подождать год-другой, чтобы постепенно отучиться от них. Поставьте перед собой задачу постепенно отказаться от пищи животного происхождения и приучить себя к растительной. Может быть, придется заняться поисками новых рецептов, но в результате вы сбережете не только деньги, но и здоровье! Что конкретно нужно делать? 
· Ограничьте потребление яичных желтков до трех в неделю (вместо желтков, которые нужны для приготовления тех или иных блюд, попробуйте найти им замену или возьмите два яичных белка там, где требуется одно целое яйцо). 
· Печень и другие субпродукты ешьте не чаще одного раза в месяц. 
· Ешьте меньше таких продуктов, как салями, копченая колбаса, сосиски, или откажитесь от них совсем. Для бутербродов хороши постный ростбиф, курица, индейка, тунец, зеленая фасоль, томаты, авокадо, арахисовое масло. Старайтесь не есть копченую свиную грудинку. 
· Меньше ешьте мяса (вместо красного мяса несколько раз в неделю готовьте богатые белками овощные блюда, рыбу, курицу или индейку). 
· Меньше ешьте сыра (выбирайте сыры, сделанные из не цельного молока, и творог с пониженным содержанием жира). 
· Меньше пейте цельного молока (переключайтесь сначала на молоко пониженной жирности, а когда привыкните к его вкусу, переходите на обезжиренное молоко). 
· Меньше сливок и сметаны (вместо сметаны можно использовать простой кефир; на десерт вместо сливочного подавайте фруктовое мороженое; в кофе вместо сливок добавляйте обезжиренное молоко). 
· Старайтесь не есть сливочное масло (перейдите на какой-нибудь диетический маргарин). 
· Меньше пользуйтесь твердыми жирами (читайте этикетки на всех переработанных продуктах). Не покупай- те продукт, если среди жировых компонентов на его этикетке в числе первых стоит гидрогенизированное или отвержденное масло. Что касается, например, маргаринов, то лучше те, на которых в качестве первого компонента указано жидкое растительное масло. Избегайте насыщенных жиров: 
Сало (лярд). Сливочное масло, молочный жир. Вытопленный из мяса жир. Мясной жир. Гидрогенизированные растительные масла Отвержденные растительные масла. Кокосовое масло  Пальмовое масло Ненасыщенные жиры хороши в меру 
Сафлоровое масло. Хлопковое масло. Соевое масло .Кукурузное масло Подсолнечное масло Кунжутное масло. Арахисовое масло. Оливковое масло .

          3. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ   В чем его вред ?
    Повышенное артериальное давление значительно увеличивает риск возникновения ишемической болезни сердца, инсульта, а также других болезней. Опасность увеличивается даже при умеренно повышенном давлении, особенно если человек курит или у него высокий уровень холестерина. 
Обычно происходит следующее: кровеносные сосуды теряют способность к расширению - кровоток затрудняется. Чтобы поддерживать кровообращение, сердцу приходится сокращаться с большей силой. В результате артерии изнашиваются и рвутся, а сердце испытывает перегрузки. Многие люди с опасно высоким артериальным давлением этого не знают, потому что признаков, которые предупреждали бы их об опасности, как правило, нет. 
                                                                            

              Как измеряется артериальное давление?

    Врач определяет артериальное давление по двум значениям. Верхнее число показывает «систолическое» давление - то, при котором сердце выбрасывает кровь в артерии. Нижнее число показывает «диастолическое» давление, при котором сердце заполняется кровью между сокращениями. Стремиться нужно к тому, чтобы артериальное давление не поднималось выше значений 120 на 80, т.е. чтобы систолическое значение не превышало числа 120, а диастолическое - 80. 
                                                                                                   
Что делать?
    Если даже и нет симптомов повышенного артериального давления, чтобы держать его в норме (между прочим, от пониженного давления практически никаких неприятностей не бывает), мы можем рекомендовать следующее: 
· проверяйте артериальное давление по крайней мере раз в два года; 
· узнавайте и записывайте свои показатели; 
· если врач выпишет лекарства, принимайте их регулярно - они могут в буквальном смысле спасти вам жизнь; 
· если давление у вас выше 120 на 80 (имеют значение оба числа), стремитесь его понизить - чем ниже, тем лучше; 
· следите за массой тела; 
· регулярно занимайтесь физическими упражнениями; 
· учитесь справляться с нервным напряжением; 
· ограничьте потребление соли. 

                 4. ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ 

                    В чем вред недостаточной физической активности 
    Регулярной физической тренировки не достаточно, чтобы избежать ишемической болезни сердца, но упражнения подходящего типа, безусловно, пойдут на пользу. Как показывает ряд исследований, среди тех, кто занимается физическими упражнениями регулярно и как следует, случаев инфаркта миокарда меньше, чем среди тех, кто не занимается, а если инфаркты у тренированных людей и случаются, то протекают легче. Любые физические упражнения будут способствовать укреплению здоровья в целом, помогут следить за весом и снимать нервное напряжение. Тренирующийся человек начинает чувствовать себя лучше во всех отношениях, лучше выглядит, у него появляется больше жизненных сил. Упражнения определенного типа могут улучшить кровообращение, укрепить сердце, заставить его работать производительнее, помогут снизить артериальное давление, изменив в лучшую сторону состав крови. Как показали врачи и исследователи Станфордского университета, разрабатывающие специальную программу профилактики ишемической болезни сердца, регулярными физическими упражнениями можно снизить уровень ЛНП- холестерина, от которого больше всего вреда, и увеличить содержание полезного ЛВП- холестерина. 
Что надо делать? 
    Чтобы стимулировать работу сердечно-сосудистой системы, физическая тренировка должна быть «аэробной». Это значит, что группы крупных мышц должны ритмично работать, приводя тело в движение, но без перенапряжения - так, как это происходит при энергичной ходьбе, беге, езде на велосипеде, плавании, катании на коньках, в танце. Такие игры, как гольф, теннис, бейсбол с легким мячом, могут в целом укрепить здоровье, но одних этих игр недостаточно, да и польза для сердца от них невелика, потому что они требуют от игрока слишком много резких движений. «Накачивание» мышц тоже не принесет сердцу большой пользы и даже может вызвать повышение артериального давления. 
       Программа тренировок 
    Не так давно специалисты определили, сколько времени нужно отводить физическим упражнениям, чтобы достичь защитного эффекта. Эти требования были выработаны в результате многолетней исследовательской работы. Оказывается, нужно не так уж много. Вот три главные принципа, которые легко запомнить. 
· Тренируйтесь через день или хотя бы три раза в неделю. 
· Тренируйтесь непрерывно в течение 20 минут. 
· Тренируйтесь энергично, но следите за дыханием. 
    При выборе физических упражнений советуем остановиться на тех, которые доставляют вам удовольствие: иначе вы скорее всего бросите занятия. Тем, кто раньше не занимался, особенно людям постарше или тем, у кого масса тела больше нормы, вероятно, лучше всего остановить свой выбор на ходьбе. Регулярная энергичная ходьба в течение нескольких месяцев может послужить достаточной тренировкой, чтобы попробовать упражнения поинтенсивнее. Так, прекрасной тренировкой для сердечно-сосудистой системы будет быстрая езда на велосипеде, плавание, бег в разминочном темпе. Прежде чем переходить к интенсивному виду физических упражнений, советуем все-таки обсудить свои планы с врачом, если вам за тридцать пять, если у вас лишний вес, если были какие-то нелады с сердцем или кровообращением. Если никто из ваших друзей не занимается бегом и вам не с кем посоветоваться по таким вопросам, как обувь, одежда и разминочные упражнения, можно записаться в какую-нибудь группу для организованных занятий бегом или почитать соответствующую литературу. Будьте готовы к тому, что примерно в течение всего первого месяца вы будете переходить на бег постепенно, сначала, может быть, чередуя две - три минуты разминочного бега с двумя - тремя минутами ходьбы. Ну, а если вы ни за что на свете не хотите заниматься бегом, велосипедом или катанием на роликовых коньках, не расстраивайтесь - энергичная ходьба по 20-30 минут в день может принести существенную пользу.
    Следите за пульсом 
    При физических нагрузках сердце бьется быстрее, сокращается не 60-80 раз в минуту, как обычно, а чаще, потому что мышцам нужно больше кислорода. По частоте сердечных сокращений легко узнать, не слишком ли велики нагрузки, или наоборот, не нужно ли прибавить усилий, чтобы тренировка была действительно полезна сердцу. Ниже приводятся те границы частоты сердечных сокращений, которые принято считать безопасными для соответствующей возрастной группы. 
    Сразу после тренировки посчитайте пульс в течение 10 секунд и умножьте число ударов на шесть. Если частота пульса превышает безопасную для вас границу, замедлите темп, особенно если чувствуете, что сильно устали. Если пульс намного медленнее, в следующий раз можно заниматься энергичнее, при этом следя за дыханием и избегая переутомления. Если же пульс неровный или если вы чувствуете боль, стеснение в груди, сразу обратитесь к врачу. 
                                Частота сердечных сокращений 

Безопасные границы при интенсивных тренировках 
В возрасте 20-29 лет 140 ударов в минуту 
30-39 лет 132 удара в минуту 
40-49 лет 125 ударов в минуту 
50-59 лет 115 ударов в минуту 

                5. ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА 
                     В чем ее вред?

    Судя по статистике, у людей с избыточной массой тела выше риск инфаркта миокарда, чем у худых, а последствия инфаркта серьезнее. По сравнению с худыми у тучных людей в среднем выше уровень артериального давления, выше уровень холестерина в крови, выше риск диабета, который сам по себе увеличивает риск инфаркта. У тучных людей большая вероятность рака молочной железы или толстой кишки. 
Не слишком ли много вы весите ?
    Среди взрослых много полных. Женщины чаще признают это. Мужчины же склонны считать свой лишний вес нормой, даже если они весят на 10- 15 кг больше, чем в среднем весит мужчина их возраста и роста в других странах. Так вот, если весите на 5 кг больше, чем весили в 20 лет (когда еще не начали полнеть), или если жировая складка на талии толще среднего пальца вашей руки, вам нужно похудеть. 
                                                                          
Что надо делать?
   Во-первых, отбросьте все руководства по питанию, в которых пропагандируется та или иная однобокая диета, например белковая или низкокалорийная. Такие диеты могут нанести вред вашему здоровью, так как они лишают нужных питательных веществ и их практически не- возможно соблюдать. Был бы от них прок, не появлялись бы то и дело новые, «чудодейственные». Наши советы: 
· ешьте три раза в день, включая завтрак; 
· избегайте пищи, в которой много сахара и жира, и наоборот, вводите в свой рацион крахмалосодержащую пищу - хлеб из пшеничной муки грубого помола, картофель, рис. и т. п.; 
· уменьшите порции мясных блюд: даже постное мясо дает много калорий; 
· переходите на обезжиренные молочные продукты и продукты пониженной жирности; 
· ешьте медленно, отводите еде полчаса; от добавок откажитесь; 
· если вы чувствуете голод в промежутках между завтраком и обедом, обедом и ужином, установите время для легкой закуски утром и во второй половине дня; 
· чтобы закуска была действительно легкой, малокалорийной, наметьте заранее, что будете есть; идеальны для закусок фрукты и овощи, ешьте медленно, пусть ваши вторые завтраки и полдники длятся не меньше 10 минут; 
· будьте готовы к тому, что вес будет уменьшаться медленно; лучше похудеть за год на 5 кг, чем сбросить те же килограммы за месяц, а через два опять их на- брать; 
· ведите «Дневник питания и физических тренировок». 
Итак, первое условие - правильное питание. Теперь второе - больше движений. Наши предки ели больше нас, а весили меньше. В повседневной жизни они были физически деятельнее. Это не значит, что нужно спешно начать заниматься бегом, что при значительной полноте может оказаться опасным решением. Приступая к регулярным тренировкам, начинайте с медленного темпа. Ведь у вас уже есть дополнительная нагрузка - носить лишние килограммы веса, а когда вы похудеете, то и тренироваться станет легче. 
Каждый день старайтесь найти лишние 20 минут, чтобы подвигаться, а лучше полчаса или даже час. Поставьте перед собой задачу проводить в движении в общей сложности 20-40 минут в день. 
                                 

Одиннадцать дополнительных возможностей                                    больше двигаться 

· Не пользуйтесь лифтом, ходите по лестнице. 
· Из магазина в магазин идите пешком. 
· Ходите пешком на работу. 
· Оставляйте машину в самом дальнем конце стоянки. 
· Выходите из автобуса на остановку раньше. 
· Беритесь за дополнительную работу по дому (можно лишний раз стереть пыль или пропылесосить). 
· Найдите занятие в саду или на огороде (лишний раз прополите, окучьте, вскопайте). 
· За покупками или на работу можно ездить на велосипеде. 
· На работе вместо того, чтобы говорить с коллегой по телефону, встретьтесь с ним где-нибудь в холле. 
· Обедать ходите пешком. 
· Начните регулярные тренировки, выбрав что-то из следующего списка: велосипед, ходьба, аэробика, бег, ручной мяч, велотренажер, бадминтон, теннис одиночный.

·                   6. СТРЕСС       В чем его вред ?

    Многие думают, что основная причина всех инфарктов - стресс. Действительно, стресс может увеличить вероятность инфаркта, но это всего лишь один из многих «факторов риска». Инфаркт может наступить даже у очень спокойного человека. А можно прожить жизнь в состоянии очень сильного стресса, тем не менее не страдая ишемической болезнью сердца. 
Когда складывается напряженная обстановка, наш организм реагирует на нее естественным образом, выбрасывая в кровь адреналин - вещество, которое заставляет сердце сокращаться чаще, готовя нас к схватке или спасению жизни бегством. Когда наши предки жили в пещерах, это был прекрасный механизм, ведь им приходилось иметь дело с волками и медведями, но теперь такая реакция меньше соответствует условиям нашей жизни. 
Стрессовые ситуации вредны, однако не сами по себе. Важно то, как вы на них реагируете. И надо сказать, что ситуации, которые у одних людей вызывают удручающую скованность и тревогу, благотворно действуют на других. Стресс может увеличивать риск инфаркта миокарда, если вы: 
· из-за нехватки времени живете в спешке; 
· огорчаетесь по пустякам; 
· не умеете отвлечься от забот и расслабиться; 
· из-за чувства соперничества предъявляете к себе слишком высокие требования. 
    Стрессу подвержены самые разные люди: рабочие заводов, работники сельского хозяйства, служащие, домашние хозяйки, врачи, официанты, руководители предприятий. Кроме того, что стресс вызывает головные боли, бессонницу, расстройство желудка, он может повышать артериальное давление, увеличивать содержание холестерина в крови, провоцировать переедание, курение и вообще способен сделать жизнь менее приятной, чем она должна быть.
Что надо делать 
Готового рецепта для преодоления стресса нет, но есть способы, позволяющие иногда приспособиться к нему, а иногда избежать его или ослабить. Вот несколько полезных соображений. 
· Носите с собой записную книжку и всякий раз, когда испытываете сильный стресс, записывайте время и обстановку. Впредь можно будет так организовать жизнь, чтобы не попадать в подобные ситуации. 
· Не спешите действовать, когда вы испытываете стресс, возьмите «тайм-аут» на несколько минут. Короткая прогулка или две минуты наедине с собой могут очень помочь. 
· В стрессовой ситуации прислушайтесь к себе и по- старайтесь изменить ход ваших мыслей. Пример: ваш автомобиль застрял в транспортной пробке и вы можете минут на десять опоздать на встречу или на прием к зубному врачу. Вы в отчаянии. Вместо того чтобы терзаться, скажите себе, что в этой ситуации от вас ничего не зависит. Отнеситесь к потерянному времени как к подарку, проведите его с удовольствием - послушайте радио. 
    В свободное время тренируйтесь в релаксации - учитесь расслабляться. Сядьте или лягте, дайте мышцам расслабиться, мысленно сосредоточьтесь на каком-нибудь успокаивающем образе (мягко набегающие на берег волны, голубая гладь горного озера, тихий шелест листвы на ветру). Потренировавшись неделю - другую, вы обнаружите, что можете расслабляться мгновенно. Как показали недавние исследования, глубокое расслабление может способствовать понижению артериального давления. Если вы по своему психическому складу относитесь к людям, вечно не успевающим и страдающим от этого, возьмите себе за правило в утренние часы отводить определенное время для составления письменного плана на день. Пусть не все будет получаться так, как запланировано. Для важных дел время все-таки будет. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями. Их успокаивающее действие чувствуется сразу и сохраняется потом в течение долгого времени. Если вы пьете много кофе, ограничьте себя тремя. скажем, чашками в день. Усиливать чувство нервного напряжения могут и возбуждающие напитки типа кока- колы. Не попадитесь в ловушку, положившись на успокоительные средства или алкоголь. Со временем они создают свой собственный стресс, который может оказаться куда хуже исходного.

                  7. КУРЕНИЕ          В чем его вред ?

    О риске легочных заболеваний (рака, эмфиземы, бронхита) прекрасно знают многие курильщики, но то, что они подвергаются повышенной опасности ишемической болезни сердца и инсульта, сознают не все. А ведь намного больше курящих умирает от ишемической болезни сердца, чем от рака. Большинство тех, кто оказывает- ся жертвой ишемической болезни сердца в среднем возрасте, до этого курили. И смертельный исход инфаркта миокарда чаще грозит курящим. 
· Сигареты ускоряют сужение артерий. 
· На целых 15 % уменьшается содержание кислорода в крови. 
· Ускоряя сужение кровеносных сосудов и заставляя сердце сокращаться чаще, курение создает перегрузку всей сердечно-сосудистой системы. 
· У курящих женщин чаще рождаются дети с врожденными пороками. 
· Сигареты старят - курильщики выглядят старше своего возраста. 
· Даже самые «слабые» сигареты увеличивают риск легочных заболеваний и инфаркта миокарда. В любом табачном дыме содержится окись углерода, из-за которой понижается уровень кислорода в крови. В любом случае курение ускоряет развитие атеросклероза. 
    Можно ли поправить ущерб, нанесенный своему здоровью курением? Да. Риск инфаркта миокарда или инсульта начинает уменьшаться сразу, как только человек бросает курить, с первого же дня. Через несколько лет риск заболевания у бросившего курить будет не больше, чем у тех, кто никогда не курил. 
                                                                                        
Что надо делать ?
    Около тридцати миллионов американцев уже бросили курить, большинство самостоятельно, без посторонней помощи. Многим приходилось бросать не раз, но все- таки удалось. Нет никаких волшебных секретов, которые помогли бы бросить курить любому, но вот три принципа, которые помогают всем. 
· Нужно решиться бросить курить. Не пытайтесь бросить, если вы к этому не готовы. Нерешительные попытки будут скорее всего обречены на провал. 
· Выработайте план. Если вы пришли к твердому решению бросить, стоит, может быть, присоединиться к какой-нибудь организованной группе бросающих курить. Преимущество в том, что вы получите поддержку коллектива. А можете бросить и самостоятельно. 
· Создайте себе психологическую поддержку.

  8. ПЛАН ДЕЙСТВИЙ          Что в ваших силах ?

    Теперь вы знаете из прочитанного, что помогает со хранить здоровое сердце, а что приводит к плохим последствиям. Допустим, вы насчитали шесть-семь возможных перемен, которые могли бы резко увеличить ваши шансы на долгую и здоровую жизнь, и у вас появилось искушение тут же начать действовать на всех фронтах. Наш вам совет - не все сразу. Не спешите. Пристрастие к определенной пище, как и прочие привычки, вырабатывалось у вас годами. Так что можно и подождать какое-то время, чтобы постепенно привыкнуть к здоровому образу жизни. Разумно проводить одновременно не больше двух изменений, причем делать это медленно.

Решайтесь! 

    Все, что вы узнали о правильном питании и здоровом образе жизни, относится к людям всех возрастов. Конечно, лучше, когда здоровые привычки складываются в детстве. Тогда можно не только пресечь развитие атеросклероза в самом начале, но и до самой старости сохранить здоровье, привлекательную внешность и силы. Однако пересмотреть свой образ жизни никогда не поздно. 
    Развитие атеросклероза можно остановить и в зрелом возрасте, даже если человек с детства ведет такой образ жизни, при котором велик риск ишемической болезни сердца. В вашей власти продлить свою жизнь на годы и даже десятки лет, а то, что сил у вас прибавится, что улучшится общее состояние здоровья и самочувствие, - это уж точно. 
    С чего начинать? Полагаем, что следует прочитать все еще раз с самого начала и составить список тех перемен, которые вы бы хотели провести в ближайший год - другой, и тех, что кажутся мелкими (вроде перехода с масла на маргарин), и тех, которые не столь -просты (бросить курить, скажем, или похудеть). 
    Составив список, подумайте над тем, в каком порядке вам лучше проводить намеченные перемены, и пронумеруйте их в нужной последовательности. Возможно, вы решитесь на две-три сразу. Например, вместе с переходом на обезжиренное молоко будете отучать себя от животных жиров, решите похудеть или бросить курить и, чтобы облегчить задачу, продумайте план физических тренировок. Вообще говоря, не советуем браться за несколько перемен сразу, по крайней мере до тех пор, пока не убедитесь, что перемены эти вам под силу, что они приносят в награду пьянящее чувство свободы: сознание того, что не привычки над вами властвуют, а вы сами распоряжаетесь собственной жизнью. 
Желаем удачи!